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申能财产保险股份有限公司

建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款

C00026232312024091003963

总  则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同 ”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及协议等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式，保险合同可采用书面或者电子形式。

第二条   被保险人

凡身体健康、能正常工作或正常生活的年满 16 周岁（释义 1）（含 16 周岁）至 70 周岁（含 70 周岁），在建筑工程施工现场内从事管理、技术指导、工程作业以及相关辅助配套工作的并与投保人具有劳动关系或劳务关系的自然人，均可作为本合同的被保险人。

若保险费按被保险人人数计收，投保人数不得低于 3 人。

第三条 投保人

具有合法建筑工程施工资质，从事土木、水利、道路、桥梁等建筑施工，线路管道设备安装、构筑物或建筑物拆除以及建筑装饰装修的企业或依法对被保险人具有保险利益的其他人均可作为本合同的投保人。

第四条 受益人

本合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

1、订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

2、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产， 由保险人（释义 2）依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

3、 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

4、被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人， 由保险人在本合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

（二）伤残保险金受益人

除另有约定外，本合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 保险责任

在保险期间内，被保险人在合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业以及相关辅助配套等工作因遭受意外事故导致身故、伤残的，保险人按照下列约定给付保险金：

一、意外身故保险金

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义 3）事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故为直接、单独原因而身故的，保险人按保险合同载明的保险金额给付身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按本合同载明的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日 内退还保险人已给付的身故保险金。

被保险人身故或者被宣告死亡前保险人已给付第五条第二款伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。

二、意外伤残保险金

1、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起 180 日内因该事故为直接、单独原因导致身体伤残的，保险人根据《人身保险伤残评定标准与代码》（保监发【2014】6 号国家金融行业标准编号 JR/T0083－2013）的规定对被保险人的伤残等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付伤残保险金。如第 180 日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。如被保险人的伤残程度不在所附《人身保险伤残评定标准及代码》 [中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6 号）并经国家标准化委员会备案（JR/T 0083-2013）]之列，保险人不承担给付伤残保险金责任。

人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差 10%。

2、若被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的,应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用所使用的评定标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

3、若被保险人因该意外伤害所致的伤残合并该意外伤害发生前（在保险合同有效期内）的伤残，可评定为更严重的伤残等级，保险人按更严重的伤残等级计算伤残保险金上限。

4、若被保险人因该意外伤害所致的伤残合并投保前已有的伤残，保险人按合并后的伤残程度在《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案（JR/T 0083-2013）]中所对应的给付比例，在扣除原有伤残程度在《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案（JR/T 0083-2013）]所对应的伤残比例后，给付伤残保险金。

保险人对同一被保险人给付的意外伤害身故保险金或意外伤害伤残保险金以保单约定的意外伤害保险金额为限。

责任免除

第六条 原因除外

因下列原因造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自致伤害或自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人因疾病、猝死（释义 4）、中暑（释义 5）、高原病（释义 6）、食物中毒（释义 7）、药物过敏等所导致的；

（五）被保险人接受任何医疗行为而造成的意外；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（八）恐怖袭击；

（九）被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作，特种作业的相关定义以国家安全生产监督管理总局发布的最新《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。

（十）未经保险人确认的转分包或非法转分包引起的意外事故。

第七条 期间除外

被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒（释义 8）或毒品（释义 9）、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾车（释义 10）、无有效驾驶证（释义 11）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义 12）的机动车期间；

（四）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施（释义 13）的行为期间；

（五）施工企业因工程停顿整改期间，擅自继续作业所发生的保险事故；

（六）被保险人在非工作期间，或在非施工现场以及非合同约定的区域内发生的意外伤害事故；

（七）工程停工期间、保险合同中止期间。

保险金额和保险费

第八条  保险金额

保险金额由本合同双方协商确定，并在保险单中载明。

第九条  保险费

保险费有三种计算方式，保险人根据投保人选择的其中一种方式确定保险费率，计算保险费公式如下：

1、按被保险人人数计收保险费

保险费＝每一被保险人保险金额×人数×基准保险费率×各风险调整系数之积×保险期

间

2、按建筑面积计收保险费

保险费＝建筑施工总面积（㎡） ×基准保险费率×各风险调整系数之积

3、按工程合同造价计收保险费

保险费＝项目总造价（万元） ×基准保险费率×各风险调整系数之积

保险期间

第十条 保险期间

保险期间由保险人和投保人协商确定，并在保险单中载明。

一、保险费按被保险人数计收的，除另有约定外，保险期间为一年，自保险单上注明起保日的零时起至期满日二十四时止 。

二、保险费按工程合同总造价（或建筑施工面积）计收的，本合同的保险期间与工程合同期限一致。若竣工验收合格之日先于保险期间的，则保险止期为工程竣工验收合格之日。若竣工验收合格之日迟于保险期间的，即保险合同到期，工程仍未竣工的，需办理延期手续。

若未办理延期手续的，在该期间发生的保险事故，本合同不负保险赔偿责任。

1、工程因故完全停工的，需书面通知保险人并办理保险期间延期手续。工程停工期间，保险责任中止，保险人不承担保险责任。工程重新开工后，投保人应书面申请恢复保险合同效力，但累计有效保险期间不得超过保险合同对保险期间的约定。

2、工程因故导致部分停工，需书面通知保险人并办理保险期间延期手续。

3、工程因故导致工程施工合同变更，导致工程造价、工程建筑施工面积或被保险人数增加的，在投保人补缴工程造价、工程建筑施工面积或被保险人数变更部分保费后，如涉及工期延长，保险人可依据变更后的工程施工合同办理保险期间延期手续。

保险人义务

第十一条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十二条 签发保单义务

本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条 保险合同解除权行使期限

保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十四条 补充索赔证明和资料的通知

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十五条 及时核定、赔付义务

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由 。

第十六条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条 缴纳保险费义务

投保人应当在保险合同成立时缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内缴纳保险费的，保险人有权解除保险合同，合同另有约定的从约定。

第十八条  如实告知义务

1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

2、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

3、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

4、 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十九条  住所或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条  工程项目信息变更通知义务

1、投保的工程项目名称、地址或范围发生变更时，应及时以书面形式通知保险人。

2、按照工程总造价（或面积）投保的，该工程项目追加工程款（或增加面积）时必须以书面形式通知保险人，同时增加相应保费，保险人书面同意后方承担保险责任，否则按承保时提供的工程总造价（或面积）与实际总造价（或面积）的比例承担赔偿责任。

第二十一条  被保险人变动通知义务

投保人按被保险人人数投保时，在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加或减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收保费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还未满期净保费（释义 14），但减少的被保险人本人或其保险金申请人（释义 15） 已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数低于 3 人时，保险人有权解除本合同，并按约定退还未满期净保费。

第二十二条  保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难

以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

及时通知是指：被保险人因保险事故导致身故的，应于身故后的 24 小时内通知保险人 ；被保险人因意外事故导致机体损伤，应于事故发生后 10 个工作日内通知保险人。

上述约定，不包括因不可抗力（释义 16）而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十三条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因

不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任。

境外出险除须按以下约定提供相应索赔申请文件外，凡由境外机构或人员出具的文件必

须经境外出险地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证，或经中国驻当地所在国使领馆认可。

（一）身故保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人的身份证明；

4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（释义 17）出具的被保险人身死亡证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5、建筑安全主管部门（中华人民共和国应急管理部）出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

6、建筑工程施工合同及相应附件；

7、投保人出具的相应被保险人人事证明或者聘用合同等劳动关系或劳务关系证明；

8、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

9、 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）伤残保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、被保险人身份证明；

4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；

5、建筑安全主管部门（中华人民共和国应急管理部）出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

6、建筑工程施工合同及相应附件；

7、投保人出具的相应被保险人人事证明或者聘用合同等劳动关系证明；

8、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

9、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十四条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十五条 争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十六条 法律适用

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）。

其他事项

第二十七条 合同解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

1、保险合同解除申请书；

2、保险单原件；

3、保险费交付凭证；

4、投保人身份证明；

5、建筑安全主管部门和开发商出具的工程取消证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。 若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本合同有效保险金额的未满期净保费。

第二十八条 合同的中止

施工企业因各种客观原因造成工程停顿，投保人应以书面形式通知保险人，申请暂时中止保险合同。保险人审核确认后，保险合同自接到该申请的次日零时起即行中止，在中止期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。工程重新开工后，投保人应书面通知保险人申请恢复保险合同效力，但累计有效保险期间不得超过保险合同对保险期间的规定。

第二十九条 合同的终止

1、保险人自接到投保人解除本合同申请之日起，本合同的保险责任即终止。

2、被保险人在保险期限内发生本合同约定的身故或全残保险事故，保险人向其支付保险金，且对该被保险人的保险责任即行终止。

第三十条 本保险责任范围内的费用如涉及外币，均以该费用发生当日中国人民银行公布的相应外汇基准价折算人民币赔付。

释  义

1、周岁： 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本合同的申能财产保险股份有限公司及其分支机构。

3、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4、猝死：指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后即刻或者 6 小时内发生的意外身故。

5、中暑：指在暑热季节、高温和（或）高湿环境下，发生以体温调节功能障碍、汗腺功能障碍和水电解质丢失过多为特征的疾病。中暑的发生机制包括身体产热增加、获取热量增多和散热障碍。根据临床表现可将中暑分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型。热射病通常可致严重并发症和死亡。

6、高原病：通常指人体进入高原或由高原进入更高海拔地区的当时或数天内发生的因高原低氧环境引起的疾病。

7、食物中毒：指因进食了受污染或受感染了的食物而导致的食物中毒。

8、醉酒：指血液中酒精含量大于或等于 80mg/100ml。

9、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

11、无有效驾驶证：

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证， 以及在暂扣、扣留、 吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

12、无有效行驶证：

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具；

（4）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

13、刑事强制措施：是指公安机关、人民检察院和人民法院为了保证刑事诉讼的顺利进行，依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法。强制措施的种类包括拘传、取保候审、监视居住、拘留和逮捕。

14、未满期净保费：

未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-25%）

经过天数不足一天的按一天计算。

15、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

16、不可抗力： 指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

17、医疗机构：指经中国人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供 24 小时有合格医师及护士驻医院提供医疗和护理等服务。如为境外地区，参照此定义。

附件 1：

中 华 人 民 共 和 国 金 融 行 业 标 准

JR/T 0083—2013人身保险伤残评定标准及代码

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

2014 - 1 发布                           2014 - 1 实施

前言

人身保险伤残评定标准（行业标准）

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

1.3 意识功能障碍

2 眼，耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

2.2 视功能障碍

2.3 眼球的晶状体结构损伤

2.4 眼睑结构损伤

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

2.6 听功能障碍

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

3.2 口腔的结构损伤

3.3 发声和言语的功能障碍

4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

4.2 脾结构损伤

4.3 肺的结构损伤

4.4 胸廓的结构损伤

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

5.2 肠的结构损伤

5.3 胃结构损伤

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

5.5 肝结构损伤

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

6.2 生殖系统的结构损伤

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

7.2 头颈部关节功能障碍

7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

7.4 骨盆部的结构损伤

7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

7.8 肌肉力量功能障碍

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

前言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为 100%至 10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能 ”、“眼，耳和有关的结构和功能 ”、“发声和言语的结构和功能 ”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 ”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 ”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能 ”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 ”和“皮肤和有关的结构和功能 ” 8 大类，共 281 项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差 10%。

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同， 以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“ 以上 ”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为

10%，每级相差 10%。

1   神经系统的结构和精神功能

1.1  脑膜的结构损伤

1.2  脑的结构损伤，智力功能障碍

注： ○1护理依赖：应用“基本日常生活活动能力 ”的丧失程度来判断护理依赖程度。

○2基本日常生活活动是指：（1）穿衣： 自己能够穿衣及脱衣；（2）移动： 自己从一个房间到另一个房间；（3）行动： 自己上下床或上下轮椅；（4）如厕： 自己控制进行大小便；（5）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡： 自己进行淋浴或盆浴。

○3护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3  意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

2   眼，耳和有关的结构和功能

2.1  眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

2.2  视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

注：①视力和视野

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20 °而大于 10 °者为盲目 3 级；如直径小于 10 °者为盲目4 级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

○2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄， 以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3  眼球的晶状体结构损伤

注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

2.4  眼睑结构损伤

注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5  耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

2.6  听功能障碍

3   发声和言语的结构和功能

3.1  鼻的结构损伤

3.2  口腔的结构损伤

3.3  发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

 语言功能完全丧失                                                                 8 级     

注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、 口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4   心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1  心脏的结构损伤或功能障碍

4.2  脾结构损伤

4.3  肺的结构损伤

4.4  胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

5   消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1  咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2  肠的结构损伤

5.3  胃结构损伤

5.4  胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

5.5  肝结构损伤

6   泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1  泌尿系统的结构损伤

6.2  生殖系统的结构损伤

7   神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1  头颈部的结构损伤

7.2  头颈部关节功能障碍

注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难 I 度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于 3cm 左右）；张口困难Ⅱ度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于 1.7cm 左右）；张口困难Ⅲ度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3  上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的 36%，其中末节和近节指节各占 18%；食指、中指各占一手功能的 18%，其中末节指节占 8%，中节指节占 7%，近节指节占 3%；无名指和小指各占一手功能的 9%，其中末节指节占4%，中节指节占 3%，近节指节占 2%。一手掌占一手功能的 10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占 2%，第四、第五掌骨各占 1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4  骨盆部的结构损伤

7.5  下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

注： ① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

7.6  四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

注：① 骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7  脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

7.8  肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

注：① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约

肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5 级。

0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

8   皮肤和有关的结构和功能

8.1  头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

注：① 瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2  各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

注：① 全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在 100%的体表总面积中：头颈部占 9%（9×1）（头部、面部、颈部各占 3%）；双上肢占 18%（9×2）（双上臂 7%，双前臂 6%，双手 5%）；躯干前后包括会阴占 27%（9× 3）（前躯 13%，后躯 13%，会阴 1%）；双下肢（含臀部） 占 46%（双臀 5%，双大腿 21%，双小腿 13%，双足 7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占 6%）。

② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。Ⅲ度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。